工人健康体检表 姓名 性别 出生日期 近期1 寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 眼裸眼视力 左 右 医师意见： 签名：矫正视力 眼疾 色觉 耳鼻喉听力 左 右 医师意见： 签名:耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口腔粘膜 医师意见: 签名：牙及牙龈 舌 内 科呼吸次／分脉搏次／分血压/mHg医师意见： 签名:发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外 科身高厘米体重千克医师意见： 签名：皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他 辅助检查结果胸片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：尿常规 检验师签名: 体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√"表示选定该项体检结果）① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病 ④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病 说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√"表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章体检日期：年月日医师签名： 填表日期：年月日
