冠心病患者随访记录表姓名: 手术日期编号 2024-□□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □症状1 无症状 2 心慌 3 胸口闷痛 4 心绞痛 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 喘憋8 不能平卧 9 下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他:其他:其他：其他:体征血压(mmHg) ／ ／ ／ ／体重（kg)心 率其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量(两）运 动1 多 2 适度 3 少 4无□1 多 2 适度 3 少 4无□1 多 2 适度 3 少 4无□1 多 2 适度 3 少 4无□心理调整1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□服药情况1 完全 2 部分 3停□1 完全 2 部分 3停□1 完全 2 部分 3停□1 完全 2 部分 3停□检验是否复查1 按时 2 间或 3无□1 按时 2 间或 3无□1 按时 2 间或 3 无□1 按时 2 间或 3无□血糖（mmol/L)下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表姓名: 手术日期编号 2024—□□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □是否较术前改善1 是 2 否 □1 是 2 否 □1 是 2 否 □1 是 2 否 □症状1 无症 2 耳鸣3 头晕 4 头痛5 右侧肢体无力6 左侧肢体无力7 右侧感觉障碍8 左侧感觉障碍9 吞咽困难10 共济失调11
