河北医科大学第四院进修申请表

医药卫生技术人员进修申请表姓 名: 进修专业： 进修期限: 单位名称： 单位地址: 邮政编码: 联系电话： 填表时间： 河北医科大学第四医院姓名性别年龄籍贯民族文化程度政治面目技术职称参加工作时间现任职务毕业学校及时间所学专业及学制执业医师资格证书编号主起止日期工作单位名称职称或职务要学历与经历目前业务能力外语水平进 和修 要的 求目的选 位送 意单 见 盖 章年 月 日选送单位上级主管部门意见 盖 章 年 月 日接 位受 意单 见自我鉴定（进修结束填写） 年 月 日科室鉴定 科室领导签字: 年 月 日医院鉴定 （公章） 年 月 日备注