湘省医 院发〔2024〕33号湖 南 省 人 民 医 院 关 于 建 立 分 级 排查 机 制强 化 医 疗 质 量 与 行 风 管 理 的 规 定为加强医疗卫生行风建设，不断提升医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员的责任意识,建立常态化分级排查机制，紧紧围绕医疗过程中的合理检查、合理用药、合理收费，针对问题持续改进，杜绝过度医疗, 提高病人满意度与获得感。根据2024年省委巡视组建立长效机制的要求，结合医院实际情况制定本规定。一、分级排查（一) 个人自查1 ．主管医师: 每日检查医嘱的合理性、记录的完整性、带教的准确性. 每月填写自查表报科主任，内容包括投诉次数、收取或退还“红包" 礼金回扣数量.湖南省人民医院文件2 ．上级医师：为总住院医师、科秘书和带组的组长，每日检查管理范围内每个医师对于每一个病人的缺陷，检查病历记录的时效性和准确性，每月抽查分管范围内3—5份病历，对不合理使用药品或耗材的情况进行分析，并提出问题和整改建议报科主任。3 ．主任：根据一岗双责的原则, 每日晨会反馈前一天病危和重点手术病人处置情况，每周1次主任查房和业务学习，每月分析全科医师自查情况，组织出院病人质量与行风分析会。（二) 科室互查1 ．学科内部: 每一个学科由大科主任（或学科带头人) 每月组织各病区或亚专科进行一次以上的业务学习和疑难病例讨论,制定和落实疾病诊疗常规，法律规范临床路径，了解专业前沿进展。针对典型病例进行诊疗合理性剖析，分析每个病区自查存在的不合理性进行整改。2 ．专家病历检查：具有副高职称及以上专家每月查看3 份疑难重症（C/D 型）病历或死亡病历，作为晋升上一级专业技术职务的必备条件。实行首查负责制, 专家对检查病历的质量和诊疗合理性负责，如上级其他检查有不合格现象时，由检查专家负责。3 ．质控办: 重点监测每月全院抗生素应用前5 位、辅助药物使用前5 位、外科辅料使用前5 位、高值耗材使用前5 位的病历，随机抽查其中各5 份病历, 进行合理性分析. 对全部死亡病历，纠纷病历、医保拒付病历进行检查。（三) 行政职能部门抽查1 ．医务部: 建立日常巡查制度、高风险病人谈话制度、季度医疗质量安全与行风点评制度，针对个人自查和科室互查的问题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析，提出解决措施。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标。2 ．门诊部：提高门诊预约率，根据五个当...
