无锡渤海医院电子病历应用管理制度根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本法律规范》、原卫生部《电子病历基本法律规范(试行)》、《江苏省实施<电子病历基本法律规范（试行）>细则》等规定要求，为进一步法律规范我院电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，制定本制度。一、 实施电子病历系统的管理部门1、医务科、护理部负责电子病历系统医疗法律规范的制定、应用、质量监督、质控检查和封存。2、病案室负责出院病历的管理，包括：归档、保管、调阅和复制。同时协助出院病历的质控检查.3、信息科负责电子病历系统建立、运行、维护、培训与变更。二、 电子病历系统使用身份猎取1、本院工作的医护人员可以获得电子病历使用身份，一个用户名对应一名操作人员.2、本院执业医师申请电子病历使用身份，由本人提出申请，填写相关申请表,经所在科室主任同意,报医务科批准备案后,由信息科发放用户名和初始密码.3、进修医师、实习医师申请电子病历使用身份,由科教科提出申请，填写相关申请表，明确在各专科学习工作的时限，交医务科批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码.4、护理人员申请电子病历使用身份，由本人提出申请，经护理部批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。5、来院进修学习 1 个月以内人员暂不授予电子病历使用身份.6、猎取电子病历使用身份后,可以在申请的专科范围内使用电子病历；如因工作需要调动到其他临床专科工作，需重新办理电子病历使用身份申请审批手续。7、电子病历的使用权限实行分级管理。住院医师有病历书写、浏览和修改等操作权限，主治医师有病历书写、浏览、修改和病历质量控制等操作权限，(副)主任医师有病历书写、浏览、修改、病历质量控制和病历检索等操作权限。护理人员可对应相应层次参照执行.8、领取电子病历用户名和初始密码后，应及时修改初始密码，并对本人身份标识的使用负责；使用过程中如遇密码遗忘，可向计算机中心申请办理密码重新设置事项。三、 电子病历书写基本要求1、根据国家和省卫计委关于《病历书写基本法律规范》的要求，电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、法律规范的原则。2、电子病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、电子病历书写应法律规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语...
