天柱县人民医院电子病历管理办法第一章 总则第一条 为促进本院电子病历的应用与完善，法律规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本法律规范（试行）》、《病历书写基本法律规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法.第二条 本实施细则适用于天柱县人民医院电子病历的建立、使用、保存和管理.第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能.电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章 电子病历基本要求第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、法律规范的原则。第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采纳 24 小时制。年份应设定为 4 位数，月、日设定为 2 位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”.第七条 电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部格外,一律使用 A4 大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采纳宋体、四号字排版。入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录；术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。第八条 电子病历包括门（急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当根据卫生部《病历书写基本法...
