终末病历书写质量评分标准科室： 病人姓名： 住院号： 入院时情况: 危 急 一般 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 得分 扣分理由 病案首 页 10 分 医疗信息未填写 单项否决 传染病漏报 单项否决血型或 HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab 书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副)任（或病房主管医师）签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填 2 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 入 院 记 录 20分 无入院记录单项否决 由实习医师代替住院医师书写入院记录无带教老师签字确认视为缺入院记录 单项否决 入院记录未在 24 小时内完成 单项否决 无主诉 单项否决 无现病史 单项否决 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史／家族史／个人史 1/项 无体格检查 单项否决 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无专科检查或无辅助评估记录3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 2 非标准化书写 1/项 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 首次病程未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决 患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录，72 小时内无副主任以上职称医师的查房记录 单项否决 医师未在接班后 24 小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 对危重症者不按规定记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 病程记录50分无特别检查、特别治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲属、医师签字 单项否决违抵抗菌药物使用原则或分线分级原则要求 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意 单项否决 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字 单项否决无麻醉记录 单项否决 无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字 单项否决 手术记录未在术后 24 小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后 6 小时内完成、危重患者无病情告知记录单项否决 缺死...
