精神疾病常用表格

表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1—2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1—4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾病患者出院信息单表 1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表 1—8 重性精神疾病患者随访服务记录表表 1—9 重性精神疾病失访(死亡）患者登记表表 1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表 1—11 免费用药记录表表 1-11 免费用药记录表（续）表 1-12 实验室检查记录表表 1-13 应急医疗处置知情同意书表 1—14 重性精神疾病应急医疗处置记录单表 1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件 2 患者个案管理记录手册附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表 3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表 3—2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表 3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表 3—4 宁 夏 市 县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件 4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件 5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件 6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1—1 行 为 异 常 人 员 线 索 调 查 问 题 清 单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没 有2.因精神异常而被关锁在家。 有 没 有3.常常胡言乱语 , 或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没 有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大 , 等等） 4.常常无故吵闹、砸东西、打人 , 不是因为喝醉了酒 . 有 没有 5.常常自言自语自笑 , 或者表情呆滞，或者古怪。 有 没 有6.在公共场合行为举止古怪 , 衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没 有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） . 有 没 有8.过分话多（说个不停 ) 、活动多 , 到处乱跑，乱管闲事等 . 有 没有 9....