附表 1药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表(书写模版）首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 患者姓名：XXX性 别 ： 男 □ 女□出 生 日 期 :1980 年 7 月 1 日或年龄： 民族：汉体重（kg）:60联系方式:电话或是详细地址（XX 村 XX 组)原患疾病：指患者此次入院或就诊的主要疾病（假如有多种慢性疾病可以补充在相关重要信息或是备注里面），不能写字母缩写
医院名称： XXXX病历号/门诊号：住院号（门诊病人还是请医院内部协调，提供一个门诊号）既往药品不良反应/事件：有□ 需提供药品通用名称及具体的反应 无□ 不详□家族药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应 无□ 不详□相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 此处是提供一哈有否食物等过敏史药品批准文号商品名称通用名称(含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品国药准字填写药物的通用名称;注射剂包含注射液和粉针剂，请仔细选择正确剂型不能写厂家简称生产批号不能和批准文号混淆给药途径要和药品剂型相匹配用药时间要和不良反应发生时间逻辑上成立多种药物共同使用需要注明各自的用药原因此处请尽量体现患者所用主要药物,不要以主观推断并用药品同上不良反应/事件名称：严格根据法律规范选择名称(不能直接填写药物不良反应）不良反应/事件发生时间: 年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者 XXX，因 XXX 原患疾病于 XX 时间入院（就诊），临床诊断 XXX，从 X 年 X 月 X 日开始使用 X 药物，1
0g/1 次/日
于 XXX 时间，在用 XX 药(假如多种药物同时使用
