住 院 病 历姓名：吴少劼 入院日期:０ 1 月 08 日 0 ９：４ 1性别:男 记录日期:01 月 08 日 11：30年龄:３岁 1 月 家庭住址：江苏省盱眙县河桥镇后港村出生地:江苏省盱眙县 家长姓名:吴敏民族：汉族 家长工作单位:未提供联系电话： 供史者:吴敏(母亲)主诉:发现心脏杂音三年
现病史：患儿生后不久体检即发既有心脏杂音，本地医院心脏 B 超检查示室间隔缺损
患儿生后无饲养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作,无生长发育落后,始终未予特别干预
今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损,室水平左向右分流(膜周边 8m ｍ回声中断),Ｐ G ６ 5
9mmHg”,为求介入治疗收住入院
近期患儿无发热，无咳嗽、流涕,无恶心、呕吐，无腹泻、便秘
目前患儿神志清，精神、食欲佳,睡眠良好，大小便正常
既往史：平素体质一般，易患“上呼吸道感染”,每年 2-4 次
７月龄时曾因“支气管肺炎”住院治疗,８天后痊愈出院
否认心力衰竭史
否认“肝炎、结核、麻疹”等传染病接触史,否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史,否认血制品使用及输血史
个人史出生史:G1 Ｐ 1，足月顺产,出生体重 3
1kg，Apga ｒ评分 10 分,否认生后窒息急救史
母亲妊娠期体健,孕期无宠物接触史，无感染发热史,无药物过敏及服药史，无吸毒、吸烟史
饲养史:母乳饲养至 6 个月，准时添加各类辅食,现饮食构造同成人
生长发育史：３个月会昂首,７个月能扶坐，8 个月萌牙，13 个月独立行走,1 ９个月能较流利说话
避开接种史：按计划进行避开接种,无接种疫苗后不良反映
家族史:爸爸吴学兵２ 6 岁，母亲吴敏 24 岁,均为农民，非近亲结婚，身体健康
家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史
体 格 检 查T 36．5℃ P 1 １ 0 次/分 R 3
