[电子病历使用管理制度]管理制度

第 1 页共 1 页［电子病历使用管理制度］管理制度红安县人民医院电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范》、《临床护理文书规范》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。第二条：电子住院病历建立1、电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。2、建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。第 1 页共 1 页3、电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。4、建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。第三条：电子住院病历完成时限1、电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。3、首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成；抢救记录在抢救结束后 6 小时内完成。4、出院记录在患者出院医嘱开立后 24 小时内完成；死亡记录于患者死亡后 24 小时内完成。5、各类医疗文...