初次病程记录１月 15 日 8：３ 0一、 病例特点: 1.男性患者,病程 2 天。 2.临床体现：咳嗽、胸闷 2 天３.体格检查:体温 36.5℃ 呼吸 22 次/分 脉搏8 ０次/分 血压１３０／80mm Ｈ g 发育正常，营养中档，神志清楚，自动体位，检查合伙,咽部充血,双侧扁桃体 I 度肿大,皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐，无杂音,腹平软，无压痛反跳痛,双下肢无水肿。4.既往史:体健 二、诊断要点: 急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状,体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形,语颤正常,叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。 三、鉴别诊断:1)肺结核：起病可急可缓,有结核病接触史,有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状,可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、Ｏ T、Ｐ PD 阳性，痰培育可找到结核杆菌明确诊断。 ２）急性心肌梗死:常为胸痛症状,持续时间长，伴胸闷,可伴有心律失常、心力衰竭或休克,心电图体现为梗死部位ST 段抬高,实验室检查示：心肌坏死标记物增高。 四、诊断计划：1.完善入院有关检查 ２.抗感染、止咳等对症支持治疗 ３．请上级医生查房协助诊治。 张振军 入 院 记 录姓名：宋玉强 出生地：山东省栖霞市性别:男 住址：臧家庄镇大潘家村年龄:4 １岁 名族:汉婚姻：已婚 职业：工人入院时间:-０ 1－15 8：00 记录时间：-０１－15 09：00病史陈述者:患者本人 入院方式:步行主诉:咳嗽、胸闷 2 天现病史：患者自诉于 2 天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳,伴胸闷,无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院,行心电图检查，示“左室高电压”,诊断为“上感”,开服“抗病毒口服液”现来我院就诊,,门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可,食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。既往史::既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。个人史：生于原籍，未到外地，无血吸虫疫水接触史,适龄结婚，其妻体健，育有１女,体健，家族中无传染病史,无遗传病史,无冶游史。 体 格 检 查T36.５℃ Ｒ 22 次／分 P80 次/分 BP １ 30/80 ｍ mH ｇ一般病容,发育正常,神志清楚,自动体位,检查合伙，皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷,口唇无发绀,咽部...
