齐鲁医学医院体格检查表

体格检查表姓名性别出生年月 日半 免身 冠一 相寸 片医院骑缝章文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼： 右____左____矫正： 右____左____色觉色觉___________单色识别能力___医师意见签名：眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳_______m 左耳________m嗅觉医师意见签名：耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见签名：缺齿牙列不齐其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医师意见签名：头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他内科血 压毫米汞柱心率次/分医师意见签字:发 育 及营养情况神 经 及精神肺及呼 吸 道心 脏 及血管腹部器管肝脾其它化验检查（要附化验单据）血肝功乙肝五项胸部放射线检查医师签字：其 他 检 查体 检 结 论及意 见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备 注注：正常记号为（一）。体检日期：年 月 日