建立教学药历首页阮**性别男年龄61住院号253687入院科室胸二科入院时间2018-08-06出院时间2018-08-17工作单位退休人员籍贯市阳新县民族汉住址和联系方式省市阳新县新国镇校场号 9 号，付费方式居民医保身高165cm 体重 64kg体表面积 1.69m2不良嗜好(烟、酒、药物依赖)吸烟 35 年，平均 20 支/日，饮酒 35 年，约 150-200ml/日，目前已戒烟、戒酒。既往过敏史无主诉：诊断右肺癌 1 月余，1 程化疗后近半月。现病史：患者 2018 年 6 月底因“咳嗽、咳痰 10 余天”于阳新县人民医院行胸部增强 CT 示：右侧肺门区及下肺肿瘤性病变并阻塞性改变；后纵隔结节，与肺门肿块分界不清；两肺散在感染性病变；左肺舌叶小结节；右下后胸膜局部增厚钙化。支气管镜示：右主气管开口处新生物，活检示：见纤毛状柱状上皮细胞，及少许意义不明细胞。7 月中旬就诊我院，会诊外院 CT 意见：右下肺恶性肿瘤；右肺门及纵隔 7 组、9 组淋巴结转移，两肺散在结节灶，转移灶待排；两肺少许炎症，右肾恶性肿瘤可能，肾周间隙及筋膜受侵。纤支镜见：1•右肺中叶及右肺下叶支气管开口隆起物并狭窄；2•右肺主支气管后壁外压性隆起。活检病理：(右肺中间支气管活检)小细胞癌伴坏死；免疫组化(IHC):PCK(+)TTF-1(+),Syn(+),CgA(+)，CD56(+),Ki-67(Li:50%)。颅脑增强 MR、ECT 未见明显转移。完善诊断为右肺小细胞癌 CT4N2M1(腹腔)IV 期广泛期，治疗以全身化疗为主，沟通后于 2018-7-20 至 2018-7-24 给予 EP 方案化疗 1 周期，依托泊苷 0.1gd1-5；顺铂 120mg 分 3 天，过程顺利，I°胃肠道反应，无骨髓抑制，化疗后感咳嗽咳痰症状缓解。现一般状况可，偶有咳嗽，痰少，未诉其他不适，为继续治疗入院。既往病史及用药史：2012 年因上消化道出血输血 1 次(血型(ABO)不详，Rh(D)不详，输血时间 2012 年)，无输血反应。2015 年行颈椎病手术。ADR 及处置史：无床号：66建立人：吕元庆体格检查:T36.2°CP90 次/分 R21 次/分 BP120/65mmHg。KPS80 分，神清语利，生命体征平稳，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。病理征阴性。入院诊断：右肺小细胞癌 CT4N2M1（腹腔）IV 期广泛期住院期间主要治疗药物:药理作用药品名称剂量途径频次用药日期止吐药0.9%氯化钠 100ml10...
