兴文县人民医院外一科病历质量持续改进记录我科从 2015 年 3 月份开始认真执行病历管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的病历书写错误，辅助检查书写不及时，首页信息填写不齐全等到现在病历甲级率基本 100％。回顾到今年 5 月我科分别从临床医师、职能部门、制度、流程、环境等各个方面去寻找影响我科住院病历书写质量的可能原因,并绘画鱼骨图；从鱼骨图中可以看出，我科病历书写不规范的有:部分病例由低年资、轮转医师书写,工作量大时,及时性差,大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充,出现缺项不能及时发现,直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量;部分医师基础知识不扎实,对别科的疾病诊断困难;科室住院病人多，临床医师及科主任工作忙，且部分临床医师对病历书写规范意识不强，,质控人员没足够重视；环境原因主要是我院病历系统更新,大部分临床医师对新系统不熟悉,工作量大；职能监管部门监管不到位，检查制度落实不够,培训考核少，促使部分临床医师对病历书写流于形式。针对上述情况，制定改进计划:我科收集 2015 年 03 月 1 日—2015 年 06 月 30 日归档病历关于诊断的记录,统计不规范数据3 月份4 月份5 月份6 月份 合计每周累计期平百分抽杳归档病历数10713910295443均次比数缺补充诊断32916307。537.0不%规诊断名称不规范15139287.071。范6%内缺修正诊断101461。579。容0%诊断依据不足060061.586.4%主诉与主诊断不符210251.2592.6%诊断符合情况错填102030.7597。5%诊断顺序不规范030030。75100%合计81725318120。25结合上述原因，科室及院领导共同制定了相丿丿对，共提高科室病历质量问题原因分析对策方案为何诊断书写不规范基础知识不扎实加强“三基—严"培训鼓励在职继续教育对 2010 版《病历书写基本规范》不熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核工作繁忙科室尽量安排休息增加人员书写者责任心不强加强责任心的宣传教育不能胜任者调至档案室加大奖惩制度自我保护意识淡溥加强法律教育科室质控员积极性不足增加待遇取得科主任支持科主任管理意识不强建立科主任是质量管理第一责任人制度科主任培训科主任到上级医院轮训职能部门监管不力建立制度加强运行病历的监控电子病历实施加大处罚力度办公室条件差改善办公条件信息故障多信息科加强信息维护计划实施：1、科室加强“三基三严"培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能...
