杭州市医疗保险管理服务局统一印制附件二浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店申请书申请单位申请时间一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内（具体申报时间见市人力资源和社会保障门户网站公告）向所在辖区的区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店申请书》（一式三份），并提供以下书面材料：、《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店自评表》
、《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本原件及复印件
、《药品经营质量管理规范认证证书》（）原件及复印件
、药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）
、零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料原件及复印件
、药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料的原件及复印件
、连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料
其中，纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店，还应提供《杭州市药品零售连锁企业开展远程视频药学服务确认书》的原件及复印件
、零售药店工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同
、法定代表人、经办人身份证明复印件
零售药店名称法定代表人法定代表人身份证号经营方式□连锁企业直营门店□加盟店□单体店总店名称开业时间邮政编码单位地址药店用房性质（自有租赁）药店用房租赁合同剩余有效期限营业场所建筑面积距离米内，有无其他定点零售药店申 请 事 项 办 理人联系电话药品经营许可证号药品经营许可证取得时间营业执照证号营业执照取得时间药品经营质量管理规范认证号是否提供远程药学服务是否已安装医疗结算影像设备是否承诺提供医疗结算影像信息经营药品是否有进、销、存台帐是否按要求进行管理经营药品种数总数心飒西药中成药其中医保药品种数总数心飒西药中
