疫情期学生返校前健康状况记录卡

xxx 学校返校人员健康卡（学生）姓名性别出生年月（年龄）身份证号码民族现户籍所在地就读学校就读年级班级监护人姓名联系电话假期期间是否前往疫情防控重点地区及返回时间（是或否，具体时间、地点）是否接触过疫情防控重点地区高危人员（是或否，具体时间、地点、具体人物）是否向现居住村（社区）报告居家观察起始时间集中医学观察起始时间现居住详细住址本人及家庭成员健康状况姓名关系是否出现异常症状（发热、咳嗽、咽痛等）出现时间处理（自行处理或到诊所/医院就诊）诊断结果（普通感冒或新型冠状病毒感染的肺炎等）备注（现在恢复状况）（ 此 行 填 写本人）开学前 14 天体温记录日期2.202.212.222.232.242.252.26体温日期2.272.282.293.13.23.33.4体温监护人（签名）： 填写日期：