2025年问诊内容及问题和诊断意义等归纳总结诊断学

问诊内容及问题归纳一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠限度主诉：症状加时间促使其就诊的最重要因素及连续时间；主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间记录主诉应简明，应尽也许用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于不超过 20 个字现病史：（具体各项见后面归纳）1.起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的？每次大约连续了多久？总体连续多长时间了？发作得比较快还是比较缓慢？2.重要症状的特点：涉及重要症状出现的部位，性质，连续时间和限度，缓解或加剧的因素。3.病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等4.病情的进展和演变：重要症状的变化和其他新症状出现5.随着症状6.诊治通过：之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？（诊断结果）有没有开药？具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗？药吃了多久了？有没有感觉好转？（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检查？检查的结果是什么？7.病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。 E.g.：这段时间精神状况如何？体力如何？疲劳还是？？胃口如何？吃得多吗？睡眠质量如何？大小便还正常吧？既往史： 我已经了解你这次的病情，现在我问问你过去的身体情况好吗？1.您过去身体如何？平素身体状况：良好、一般、较差2.有没有得过传染病，如肺结核（具体联系实际情况）?传染病史3.以前有没有得过其他比较大的疾病？曾患疾病史4.以前有没有做过手术或是有比较大的外伤？手术及外伤史5.平常会不会对什么食物或是药物过敏？过敏史6.有没有输过血？输血史7.小的时候有没有打过防止针？（接种免疫）防止免疫史系统回顾：（非现病史涉及到的系统需问至少三个）头颅五官有无视力障碍（近视，远视等）、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶等呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困难循环系统心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥消化系统食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸泌尿生殖系统腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒造血系统乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛内分泌系统及代谢食欲亢进...