问诊内容及问题归纳一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠限度主诉：症状加时间促使其就诊的最重要因素及连续时间；主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间记录主诉应简明，应尽也许用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于不超过 20 个字现病史：（具体各项见后面归纳）1.起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的？每次大约连续了多久？总体连续多长时间了？发作得比较快还是比较缓慢？2.重要症状的特点：涉及重要症状出现的部位，性质，连续时间和限度，缓解或加剧的因素。3.病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等4.病情的进展和演变：重要症状的变化和其他新症状出现5.随着症状6.诊治通过：之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？（诊断结果）有没有开药？具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗？药吃了多久了？有没有感觉好转？（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检查？检查的结果是什么？7.病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。 E.g.：这段时间精神状况如何？体力如何？疲劳还是？？胃口如何？吃得多吗？睡眠质量如何？大小便还正常吧？既往史： 我已经了解你这次的病情，现在我问问你过去的身体情况好吗？1.您过去身体如何？平素身体状况：良好、一般、较差2.有没有得过传染病，如肺结核（具体联系实际情况）?传染病史3.以前有没有得过其他比较大的疾病？曾患疾病史4.以前有没有做过手术或是有比较大的外伤？手术及外伤史5.平常会不会对什么食物或是药物过敏？过敏史6.有没有输过血？输血史7.小的时候有没有打过防止针？（接种免疫）防止免疫史系统回顾：（非现病史涉及到的系统需问至少三个）头颅五官有无视力障碍（近视，远视等）、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶等呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困难循环系统心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥消化系统食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸泌尿生殖系统腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒造血系统乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛内分泌系统及代谢食欲亢进...
