２ 016 年 9 月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划(P):本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现得问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。根据上个月检查结果,本月制定得持续改进工作计划如下:1、及时归档率>9 ８%；2、甲级病历比率≥９ 5%;3、质控率>８５%；4、入出院诊断符合率＞９ 8%;5、住院时间超 30 天得患者管理制度完成率＞98%;6、三级医师查房制度完成率＞98%；7、病历书写完整性＞98%。８、月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 。二、实施(D):1、本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历得及时完成及内容法律规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正;2、月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在得问题进行登记汇总并进行分析,提出整改意见;3、强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本法律规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。三、检查（C)1、9 月份本科室住出院病历数 102 例,归档率 100%，本月不定期抽查归档病历数 99 份（质控率 97%）,检查结果符合甲级病历数９８份，乙级病历 1 份,甲级率 99%,乙级病历占比 １%。甲级病历99%乙级病历1%9 月病历分级占比比较2、乙级病历 1 份为: 2 ０ 1600 １ 2624 陈献起 男,65 岁,缺出院小结。 3、其她病历存在问题有:① 首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）;② 首页及入院项目错误(如 17 岁患者勾选已婚，入院录记录 2 ４岁结婚等);③ 入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”;)④ 入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;⑤ 入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥ 会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等; ⑦ 首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧ ２级及以上手术缺术前讨论,术后 3 天内无上级医师查房;⑨ 入院与首程之间复制,病程记录 5 天记录一次;⑩ 风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常); 5、本月住院时间超 3 ０天得病历５份，...
