三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料

三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料三级甲等中医院针灸推拿科病历模板（完整版）资料（可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）首次病程记录2025 年 10 月 09 日 09 时 40 分患者罗红霞，女，40 岁，因颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间痛苦明显，今日遂来我院门诊求诊，以项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部痛苦加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉：舌红，苔薄。白色，紧绷的脉弦。自从发病以来，一直神清气爽，精神一般，午睡，睡眠不好，二。******正常，体重无明显变化。既往体健，否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认药物和食物过敏史。身体检查T:36. 8CP:60 次/分 R:20 次/分清醒的，精神一般的，带着急性的面容和痛苦的表情，进入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结是可触知的和肿胀的。双侧瞳孔大小相等，圆形，直径3mm ,对光反射敏感。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，流动性降低。心肺未见明显异常。腹部平坦柔软，肝胆脾肋未动。并且，没有压痛和反弹痛。两个肾区都没有压痛和叩诊痛。脊柱和四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常，生理反射存在，病理反射未引出。检查：头脑清醒，精神正常，表情痛苦，外表敏锐，舌质。淡红，苔薄白。闻诊：无特别异味。切诊：脉弦紧。专科检查：颈椎棘突旁压痛明显，颈椎无脊柱侧凸。曲度伸直、前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等。部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+)臂丛神经牵拉试验(+)压叩顶试验(-)余病理反射未引出。门诊息：临时没有。初步诊断：中医诊断：1。颈痹风寒痹)西医诊断：1.颈椎病(神经根型)中医辨证基础：四诊结合参考，结合祖国中医理论，患者的主要症状是落枕痛伴双上肢麻木’，所以属于祖国。统医学项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40 岁。以颈部僵痛苦伴双上肢痛苦和麻...