住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本法律规范（试行）》规定，基本 要求是1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要 核实、不能空项。2入院记录：・2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起 始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、 运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重 点信息。3. 病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包 括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计 划四部分。3.2 日常病程记录要求：3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析推断、 处理措施、效果观察。3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊 治情况及他们的意愿。3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、 出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4. 上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴 别诊断分析、诊疗计划等。5. 上级医师日常查房记录要求：5・1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病 人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有 科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6. 手术科室相关记录（含介入诊疗）6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录6.2 术前一天病程记录/术前小结6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达 之前完成6.4 手术记录应当由手术者书写，特别情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成6.5 术后首次病程记录要及时完成；6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者 或主治医师的查房记录。7. 辅助检查：7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。7.2 输血前要求...
