公民吸烟调查问卷(3 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。公民吸烟调查问卷【填表说明：十分感谢您填此表，请选适当答案填写。（此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息作为医院控烟工作的参考，相关信息将为你保密，多谢您的合作。】一、基本资料1、性别： 年龄： 岁 2、文化程度：3、婚姻状况：已婚 未婚 其他4、职业：农民 企业员工 干部 学生二、控烟知识与行为（您认为对的或是的打√可多选）1、您认为吸烟与下列些疾病有关？胃溃疡 肺癌 慢支 肺气肿 冠心病 与以上疾病无关 2、被动吸烟的观点哪些是正确的？被动吸烟者受害比主动吸烟者深被动吸烟婴儿、小孩受受害更深易患多种呼吸系统疾病影响生长发育。被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿，新生儿死亡升高。妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌。3、对吸烟所持态度： 无所谓 不文明 不健康 反感4、您认为控制吸烟可行有效的措施：加强控烟宣传教育 立法禁止吸烟5、您的烟龄： ＜5 年 10—15 年 16---20 年 20---30 年 ＞30 年6、您吸烟的原因：闲时无聊 心情不好 提神 显示分度 社交、工作需要 习惯烟瘾 缓解紧张情绪 同伴同事影响7、您吸烟每月的开支： 不花钱 100-300 元 301--500 元 500 元以上8、戒烟未成功的原因：烟瘾长 别人长递烟 意志不坚 社交环境 其它9、你对青少年吸烟的观点：吸烟形象不佳 吸烟有害健康 吸烟会上能10、你对现代人吸烟的看法是：是个人选择他人不应干涉 给人递烟更容易接近他人不吸烟是一种新时尚 吸烟可以使人放松 其他11、关于吸烟吐出的有害物质，您知道多少？尼古丁 一氧化碳 烟焦油 苯并吡、放射性物质 12、你觉得吸烟引起的火灾算违法吗？违法 不违法13、你知道二手烟的危害吗？ 知道 不知道14、你认为应不应该在公共场所吸烟？ 不应该，会熏着别人 想吸就吸，别人管不着15.您是否支持国家出台禁止在公众场所内吸烟方面的法律强烈支持 支持 反对 不知道评分：【<%[·*·%`…#'!:，]—])…：&}")；#.?￥
