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基本医疗保险家庭病床申请表姓名身份证号码参保类别经治定点医疗机构意 见出院诊断：年 月 日建床基层医疗卫生机构意见评估意见：建床时间：年 月 日至年 月 日责任医生（签名）：盖章年 月 日经办机构审核意见审核意见：注：本表一式二份，经审核后，经办机构和建床医疗机构各留存一份
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