附件 1年度医疗服务价格动态调整调价评估报告（模板）一、评估单位（注：请据实在中/选，下同）□市医疗保障局二、评估时间□ 20XX 年 XX 月根据本地动态调整机制政策，每 2 年开展一轮调价评 估，本年度不实施调价评估；已配合相关改革实施较大规模的专项价格调整，根据 政策本年度不再追加实施调价评估；未开展调价评估。三、管理范围全市公立医疗机构市级公立医疗机构其他情形四、评估结果符合调价启动条件，估计调价总量万元，占本级管理的公立医疗机构上一年度医疗服务收入十含药品、耗 材、检查、化验收入）的%，占本级管理的公立医疗机构上一年度医疗服务收入（不含药品、耗材收入） 的%，占本级管理的公立医疗机构上一年度医疗收入的% ;乙不符合调价启动条件，本年度医疗服务价格不实施动态调 整。五、评估内容模式一（按固定的启动条件和约束条件评估）启动条件指标阈值实际指标①②③约束条件指标阈值实际指标①②③▲情况说明:（同时触发多项条件，需根据各项条件预先 设定的优先规则确定是否触发调价的，对优先规则和适用情况给予简要说明，注明所援引文件的名称和文号）模式二（按预设指标的综合评分结果评估）评分项目评分标准实际得分①②③合计▲情况说明:（根据实际得分的合计值确定是否触发调 价的，请对判定规则给予简要说明，并注明所援引文件的名 称和文号）联络员姓名及联系方式：
