生活质量综合评定问卷--74

生活质量综合评定问卷--74 成人）测验说明：为了全面了解您的生活质量，促进您的身心健康，特设了此量表，请认真阅读每一题，并根据自己近一周来实际情况进行作答，在作答过程中不得漏题,在同一题上不要斟酌太长时间，要根据自己看完题后第一反应回答，整个问卷建议施测时间为 30 分钟.试题题目：一、请填写您的基本信息，此信息只用于方便资料统计，我们向您保证绝不泄露您的隐私，请您放心填写。1. 您的床号填空题］*_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2. 您的姓名：填空题］*3. 您的性别：［单选题］*0 男C 女4. 您的年龄：填空题］*5.您的诊断填空题］*二、生活质量综合评定问卷，请认真阅读每一题，并根据自己近一周实际情况进行作答。F1.人均住房面积（平方米.单选题］*OA/J、于等于 OB.----9.平 OC.1---19.平4.99 平方米方米方米F2.您的住房有下列附加设施吗？填空题］OA 是OA 是OA 是 2.4 供水器革选题］*OA 是 2.5 供电器革选题］*OA 是F3.您对目前的住房条件（选一项）单选题］*F4.生活便利性填空题］4.1 上班革选题］*4.2 子女上学或上班 革选题］*平方米OE 大于等于30 平方米2.2 厕所2.1 厨房革选题］*革选题］*2.3 煤气 革选题］*OA 非常满意OB.比较满意OC 过得去。。.不大满意OE 很不满意OA 很方便OB 方便OC 不方便4.3 购日常生活用品 革选题］*4.4 上娱乐场所 单选题］*4.5 求医 单选题］*F5.您对目前的社区服务条件伽生活是否方便,医学服务条件等）：单选题］*F6.住房周围环境 逐条选择）：填空题］6.1 安全性革选题］*OA 不安全6.2 绿化单选题］*6.3 卫生单选题］*。入很脏6.4 噪音单选题］*F7.您对目前的居住环境：选一项）单选题］*OA 很方便OB 方便OC 不方便OA 很方便OA 很方便OB 方便OB 方便OC 不方便OC 不方便OA 很方便OB 方便OC 不方便OA 非常满意OB.比较满意OC 过得去。。.不大满意OE 很不满意OC 很安全OA 几无树木OB 有些树木OC 树木成荫OC 清洁OA 噪音大，难耐受OB 有噪音，能耐受OC 环境宁静OA 非常满意 OB.比较满意 OC 过得去。。.不大满意 OE 很不满意F8.食物消费占收入比例约为一__%.单选题］*OA.>6。％5*；°%一 3：。%一。》2。％.39.9% OE.<2。％F9.医药费用自费承担的部分占的比例为____%.单选题］*OB.8。%-——OC.21 一 79%°»10%一90%20%F10.您对目前的...