生活质量综合评定问卷-74

生活质量综合评定问卷-74 成人用）问卷编号评定日期第---次评定说明:为了全面了解您的生活，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐条回答以下问题。此表不记名，不外传。谢谢合作。您的姓名：填空题］*您的性别：单选题］*0 男 c 女您的年龄段：单选题］*031~441~551~660 以上您目前从事的职业：单选题］*0 生产人员O 销售人员c 市场/公关人员c 行政/后勤人员c 财务/审计人员0 文职/办事人员c 技术/研发人员0 管理人员c 老师c 专业人士伽会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等）0 其他F1、人均住房面积（平方米填空题］F2、您的住房有下列附加设施吗，请选择）多选题］*厨房（）厕所（）煤气（）供水好（）供电好（F3.您对目前的住房条件：（人选一项）单选题］*C 非常满意。比较满意C 过得去。不大满意0 艮不满意F4.生活的便利性：、1 上班（1 很方便、2 方便、3 不方便）；单选题］C 选项 1C 选项 2C 选项 34.2 子女上学或上班（1 很方便、2 方便、3 不方便）；单选题］C 选项 1C 选项 2C 选项 34.3 购日常生活用品（1 很方便、2 方便、3 不方便）；单选题］Q 选项 1Q 选项 2Q 选项 34.4 上娱乐场所（1 很方便、2 方便、3 不方便）；单选题］C 选项 1C 选项 2C 选项 34.5 求医（1 很方便、2 方便、3 不方便）；单选题］C 选项 1C 选项 2C 选项 3F5、您对目前的社区服务条件伽生活是否方便，医学服务条件等）；单选题］*Q 非常满意。比较满意C 过得去。不大满意C 很不满意F6.住房周围环境 1 安全性：不安全；安全；很安全。革选题］C 选项 1C 选项 2C 选项 36.2 绿化：几乎无树木；有些树木；树木成荫。革选题］C 选项 1Q 选项 2Q 选项 36.3 卫生：很脏；尚可； 清洁。革选题］*Q 选项 1C 选项 2C 选项 36.4 噪音：噪音大，难耐受；2 有噪音，能耐受；环境宁静 单选题］*C 选项 1Q 选项 2Q 选项 3F7 你对目前的居住环境：1 非常满意；2 匕较满意；3 过得去；4 不大满意；5很不满意革选题］*Q 选项 1Q 选项 2Q 选项 3Q 选项 4Q 选项 5F8、食物消费占收入比例约为填空题］*F9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。填空题］*F10、您对目前的经济收入与社会福利包括劳保等）：选一项）单选题］*Q 非常满意。比较满意C 过得去。不大满意0 艮不满意F11、近 1 周来您的睡眠状态如何，选一...