病历书写制度(医院)

病历书写制度1.医师应严格根据《病历书写基本法律规范（试行）》要求书写病 历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、 干净，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可 以例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工 作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性 体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均 需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与 初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历 上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、 诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并 在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓 名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、 既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检 查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等， 由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 2 4 小时内完 成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院 医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书 写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。4.6 病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗 措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊 断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施 行特别处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一 般应每天记录一次，重危病员和突然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请 他科医师会诊由...