黑龙江农垦神经精神病防治院 黑龙江农垦第二医院住院病历质量检查表科室 病历号 住院医师 主治医师 科主任项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、病案首页10准确填写首页各项，不能空项。首页医疗信息未填写乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院途径未填写1实际住院天数未填写0.5出院诊断未填写1出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院诊断与出院小结诊断不符合0.5入院病情未填写1损伤中毒的外部原因未填写或填写错误1手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷1有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误1血型未填写或书写错误1离院方式未填写1除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷1二、入院记录201．要求入院 24h 内完成，由住院医师完成入院记录无入院记录（实习医师书写的病历 ，未经过本院注册的医务人员批阅、修改并签名视为缺住记录）丙级未在患者入院 24h 内完成入院记录122．一般情况填写齐全患者一般情况（包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者）填写不全13 ． 主 诉 体 现 症 状 + （ 部位）+时间，能导出第一诊断缺主诉5主诉描述有缺陷24．现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程，及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。要求重点突出 ， 层 次 分 明 ， 概 念 明确，运用术语准确。现病史与主诉不符合2现病史发病诱因描述不清2主要特点症状及（如痛苦五要素）其进展变化过程描述不清2缺伴随症状2发病后诊治情况及结果记述不清楚2缺睡眠和饮食等一般情况的变化2缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料25．既往史、（内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 、 食 物 或 药 物 过 敏 史等）个人史、月经史、婚育史、家族史齐全缺既往史或既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2缺个人史或个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2缺婚育史、月经史或记录有缺陷2缺家族史或家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷26．体格检查项目齐全，要求全面、系统重点突出的记录体格检查遗漏主要阳性体征2体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查顺序颠倒2体格检查记录有缺陷2表格病历体格检查记录有漏项27.需要专科检查的病历...
