护理临床用药错误的原因分析及预防从 2025 年下半年全院护理安全反馈可见：跌倒坠床共21 例；意外事件 7 例；导管脱落 13 例；用药错误 14 例；投诉 4 例。其中，跌倒坠床、导管脱落及用药错误发生频率均较高。因近期科室已对跌倒坠床不良事件进行过集中讨论故不在此重复。现就用药错误相关不良事件进行原因分析及改进，个人见解如下。 我们在平常工作中常常在讲“安全用药”。何为安全用药简单点讲就是：在正确的时间，将正确的药物（包括药名和浓度），用正确的方法用在正确的患者身上。如何才能真正做到安全用药？那就需要我们在平常工作中严格执行各项规章制度，特别是查对制度。三查：操作前、操作中操作后查。七对：床号、姓名、药名和有效期、剂量、浓度、用法、时间。细看 14 例用药错误的案例可见，虽然患病个体不同，但无非都是没有严格执行查对制度，或是将药物用给了错误的病人，或是用药的时间或方法有误。三查七对中的任何一项有遗漏，都有可能造成差错事故的发生。反而言之，假如每个人在每一个环节都能认真反复核对，就会及时杜绝类似事件的发生。那么，除了更加严格的执行查对制度以外，我们还能从哪些方面尽量杜绝类似事件的发生，真正做到安全用药呢？个人思考如下： 1、 认真核对患者身份，认真落实腕带使用管理制度。自患者一入院起就立即协助患者佩戴腕带，并告知患者使用腕带的目的及必要性。在治疗及操作中至少使用 2 种及以上方法确认患者身份。在日常工作中常常出现仅以患者床号或姓名甚至凭个人印象来认定患者身份，导致用药错误的发生。或是患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带的现象时有发生。2、 药品管理。1】、治疗室药品应法律规范放置。口服、注射、检查用药、高危药品均定点、法律规范放置。2】外包装或药名相似的不同药物以及同一种药物有多重规格的一定要分别放置，以免混淆。3】患者个人的药物要单独存放，并注明床号姓名。4】所有药品根据有效期时限存放使用，遵循左进右出、前进后出的原则。5】 特别药物，如需避光、冷藏的药物需按要求保存。3、 加强护理人员业务素养、提高风险意识。护理人员在工作中要掌握科室常用药物的相关知识：药物名称（包括商品名和化学名）、剂量、用法、药理作用、不良反应及配伍禁忌等。并能在出现不良反应时积极实行应对措施，最大程度减少不良后果。在日常繁忙的工作中不能过于依赖实习护士及规培护士。要切实做好低年...
