2025年门诊病历质量持续改进

2025 年门诊病历质量持续改进一、基本情况2025 年我院于 8、9、10、11、12 月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共 874 份，不合格 225 份，及格率：74。26%,我院门诊病历合格率目标值为≥95%。（如表 1、图1）。2025 年 8、9、10、11、12 月份门诊病历合格情况（表 1）月份合格率不合格率847。37％52.63％974。46%25.54%1073.58％26。42％1176.74％23。26％1285.35%14.65％平均74.26％25.74％ 2025 年 8 、 9 、 10 、 11 、 12 月 份 门 诊 病 历 合 格 情 况 （ 图 1 ）2025 年 8、9、10、11、12 月份门诊病历调查样本情况（图 2）二、不合格门诊病历构成 1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴別意义的阴位性体征、阳性体征描述欠法律规范.3、不合格病历中处理意见记录不全或实行的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠法律规范，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字.不合格病历中无主诉或主诉描述不法律规范多数表现为写了主要症状而无发病时间。三、不合格门诊病历缺陷原因分析1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实,门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草.2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用，是医疗机构举证的重要依据之一。无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉可.3、门诊医生出诊的间断性。门诊医师多实行每天轮换的方式，造成部分患者第一天挂号 就诊、检查，第二又换另个医生看报告、下医病。因此有些门诊病历往往由多个医师共同完成,由于不贯,导致门诊病历处理意见记录...