3～6岁儿童健康检查记录表（第三版)姓名: 编号□□□－□□□□□月 龄3 岁4 岁5 岁6 岁随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日体重 Kg,上. 中 。下 Kg,上. 中 .下 Kg，上 。中 .下 Kg，上. 中。 下身高 cm,上. 中。 下 cm，上. 中. 下 cm,上 。中. 下 cm，上 .中. 下体重/身高 上. 中。 下 上 。中。 下 上。 中. 下 上。 中。 下体格发育评价1。正常 2.低体重 3。消瘦 4。生长迟缓5.超重1。正常 2。低体重3.消瘦 4.生长迟缓 5。超重1。正常 2.低体重3.消瘦 4.生长迟缓5。超重1。正常 2。低体重3。消瘦 4.生长迟缓 5。超重体格检查视力——听力1.通过 2。未过--————牙数（颗)/龋齿数////胸部1.未见异常 2。异常1.未见异常 2。异常1。未见异常 2.异常1.未见异常 2。异常腹部1.未见异常 2.异常1.未见异常 2.异常1.未见异常 2。异常1。未见异常 2.异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他发育评估1。不会说自己的名字2。不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3。不会模仿画圆4。不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4。不会单脚站立1。不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4。不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3。不会画方形4。不会奔跑两次随访间患病情况1.无 2.肺炎 次 3。腹泻 次4.外伤 次5.其他 1。无 2。肺炎 次 3。腹泻 次4。外伤 次5。其他 1.无 2。肺炎 次 3。腹泻 次4。外伤 次5。其他 1.无 2。肺炎 次 3.腹泻 次4.外伤 次5。其他 转诊建议1。无 2。有 原因： 机构及科室： 1.无 2。有 原因： 机构及科室： 1。无 2。有 原因： 机构及科室： 1。无 2。有 原因： 机构及科室: 指导1。合理膳食2.生长发育3.疾病预防4。预防损害5.口腔保健6。其他1.合理膳食2.生长发育3。疾病预防4。预防损害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2。生长发育3.疾病预防4。预防损害5。口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3。疾病预防4。预防损害5.口腔保健6。其他下次随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访医生签名国家基本公共卫生服务项目办（编制)填 表 说 明1．填表时,根据项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述.“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；...
