附表 12025 年传染病防治国家随机监督抽查检查表机构名称：地址:法定代表人：联系人: 联系电话：机构类别 医疗机构 三级医院□ 二级医院□ 一级医院□ 其他医疗机构□疾控机构 省级□市级□县级□采供血机构 □卫生监督综合评价 是□ 否□ 评价结果 优秀□ 合格□ 重点监督□项目检查内容检查结果备注预防接种1。经卫生计生行政部门指定是□ 否□2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格是□ 否□3。疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录是□ 否□4.公示第一类疫苗的品种和接种方法是□ 否□5.接种前告知(询问）受种者或监护人有关情况是□ 否□6.购进、接收疫苗时索取疫苗存储、运输的温度监测记录等相关证明文件是□ 否□疫情报告1。建立传染病疫情报告工作制度是□ 否□2.开展疫情报告自查是□ 否□3.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求（以结核病防治为重点）是□ 否□4.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情是□ 否□疫情控制1。建立预检、分诊制度；是□ 否□2。按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗是□ 否□3.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录情况是□ 否□4。消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物是□ 否□5。依法履行传染病监测职责；是□ 否□6.发现传染病疫情时,实行传染病控制措施是□ 否□消毒隔离制度落实1.建立消毒隔离组织、制度是□ 否□2.开展消毒与灭菌效果监测是□ 否□3.消毒隔离知识培训是□ 否□4.消毒产品进货检查验收是□ 否□5。医疗器械一人一用一消毒或灭菌是□ 否□医疗废物处置1。医疗废物实行分类收集是□ 否□2。医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整是□ 否□3.使用专用包装物及容器是□ 否□4.建立医疗废物临时贮存设施并符合要求是□ 否□5。未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物是□ 否□6.医疗废物交由具有资质的机构集中处置是□ 否□7.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理是□ 否□实验室生物安全1。二级实验室备案证明 是□ 否□2。从业人员定期培训并考核是□ 否□3.建立实验档案是□ 否□4。实验结束将菌(毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏是□ 否□陪同检查人： 检查人： 检查时间: 年 月 日
