住院病历质量监控管理规定

住院病历质量监控管理规定1、医师应严格根据《山东省病历书写基本法律规范（2025 版）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、干净，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写.主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员.一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3。3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3。4 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字.3。6 门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4。住院病历书写的基本要求：4.1 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。4。2 书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改.4。4 再次入院者应写再次入院病历。4.5 病员入院后,必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4。6 病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果.凡施行特别处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和突然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字.4.7 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.8 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单.4.9 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程...