住院病历质量考核标准项目基本要求缺陷内容扣分标准一、病案首页准 确 填 写 首 页 各 项 , 不 能 空项。*1.首页医疗信息未填写乙级＊2。传染病漏报乙级3.缺科主任或副主任以上人员签名34.缺主治医师签名25.缺住院医师签名26.门（急）诊诊断未填写17。门（急）诊诊断填写有缺陷0.58.入院诊断未填写29.入院诊断填写有缺陷0。510.出院诊断未填写或有自创诊断211.出院主要诊断填写错误312。出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项13。院内感染栏未填写214。手术操作名称栏未填写215。手术操作名称填写有缺陷0。5/项16.有病理报告,病理诊断未填写117.病理诊断填写有缺陷0.518.药物过敏栏空白或填写有错误219。除单列项目外有空项2/项二、入院记录1。要求入院 24h 内完成由住院医师完成的入院记录。2。一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断.4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。5。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全.6.体格检查项目齐全,要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。*1。缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录）丙级＊2.未在入院 24h 内完成入院记录、再次入院记录、多次入院记录乙级3.未按规定书写再次或多次入院记录14。患者一般项目填写不全1/项＊5.缺主诉丙级6.主诉描写有缺陷37。主诉与现病史不符合5*8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者丙级9.现病史发病诱因描述不清110。现病史主要疾病进展变化过程描述不清211。缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录212。发病后诊治情况记述不清楚113。症状描述不全1＊14.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级15.既往史、个人史、月经婚育史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2/项16.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史5*17.缺体格检查乙级18.体格检查遗漏主要阳性体征519。体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征320。体格检查顺序颠倒221。体格检查记录有缺陷122。需要专科情况的病历缺专科情况523。专科情况记录有缺陷224.辅助检查有缺陷（无标题或内容）225.辅助检查抄写有缺陷0。5/ 处＊26.缺初步诊断乙级*27。缺住院医师签名乙级*28.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期乙级三、病程记录1。首次病程记录应当在患者入院后 8h 内完成，内...
