住院病历质量考核评分表科别 姓名 性别 年龄 住院号 项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全.病历在入院后 24 小时内完成（要求记到时、分）。51、首页各项必填,空项或填写不全每项减 0.2分，3 项以上扣 2 分；填写错误每项减 1～2 分2、缺传染病上报标记减 1 分3、病历中楣栏未按规定填写每处减 0.2 分4、缺各级医师签名或代签每处减 0。5 分,5、签名潦草难认每处扣 0．5 分，修改超过 6 个字以上扣 2 分。6、入院病历超过 24 小时未完成扣 1 分；患者出院或死亡后病历超过 72 小时未完成扣 1 分；主诉简明扼要不超过 20 个字体现出：症状+（部位)+时间。能导出第一诊断。51、主诉不能导出第一诊断减 1～2 分,主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间)减 2 分；2、症状(体征）、时间缺一项扣 1 分；3、诊断代主诉（确无症状者除外）减 2 分4、应简明扼要，主诉冗长减 1 分，描述欠准确减1～2 分，病 史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的进展、变化过程，重点突出,层次分明,概念明确，运用术语准确.既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全,传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。251、病史不能与主诉紧密结合减 2 分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减 1 分，主要症状发生、进展、变化过程（包括院外检查、诊疗情)况)描述不清减 2 分2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣 2 分;3、不能反映主要疾病进展变化过程扣 3 分；4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减 2 分，若有重要遗漏减 2 分;5、五史缺一项扣 2 分，记录或描述不全减 1~2体 检一般检查项目齐全。各系统检查齐全.有专科或重点检查。151、生命体征四项每缺一项减 0。5 分，一般体检项目缺一项减 1 分;遗漏舌象、脉象每项减 2 分2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣 1 分；3、遗漏专科、重点检查扣 2 分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣 5 分;4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣 5 分.诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。51.主要诊断错误扣 5 分，诊断不确切、依据不充分扣 2 分；2。诊断不及时减 1 分；3。次要诊断中有重要遗漏减 1 分；4.诊断主次排序不当减 1 分；5.无中医疾病与证候诊断每项减 4 分首次病 程 记 录1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录 8 小时内完...
