住院病历质量考核标准姓名： 住院号： 科室： 经治医师： 项目基本要求缺陷内容扣分标准扣分一、病案首页准确填写首页各项，不能空项。＊1。首页医疗信息未填写乙级2.缺科主任或副主任以上人员签名33。缺主治医师签名24。缺住院医师签名25。门(急）诊诊断未填写16.门（急）诊诊断填写有缺陷0。57.出院诊断未填写或有自创诊断28。出院主要诊断填写错误39。入院病情栏未填写或填写有缺陷0.5/项10。手术操作名称栏未填写211。手术操作名称填写有缺陷0。5/项12.有病理报告，病理诊断未填写113.病理诊断填写有缺陷0.514.药物过敏栏空白或填写有错误215。除单列项目外有空项或填写错误2/项二、入院记录1。要求入院 24h 内完成由住院医师完成的入院记录.2。一般项目填写齐全.3.主诉体现症状（体征）+持续时间，能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变.诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。5。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6。体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。＊1。缺入院记录丙级*2。未在入院 24h 内完成入院记录、再次入院记录、多次入院记录乙级3。未按规定书写再次或多次入院记录14.患者一般项目填写不全1/项*5。缺主诉丙级6.主诉描写有缺陷,不能导出第一诊断37.主诉与现病史不符合5＊8。现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者丙级9. 现病史中发病情况、主要症状特点及其进展变化、伴随症状、诊治经过及结果等描述不清2/项10。缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料211.发病以来一般情况描写漏缺（精神状态、睡眠、食欲、大小体重等）0。5/项*13。缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级14. 既往史中缺相关内容（包括一般健康状态、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物过敏史等)1/项15.个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不法律规范1/项16.儿童患儿无母亲孕产史，无婴幼儿喂养史和生长发育史5*17。缺体格检查乙级18.体格检查遗漏主要阳性体征或重要脏器体征5描述不全19。体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征320.体格检查顺序颠倒221。需要专科情况的病历缺专科情况522。专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷223。辅助检查有缺陷（未注明时间及医疗机构等、未按时间顺序排列）1/项＊24.缺初步诊断乙级25.诊断不...
