病历质量评价标准（2025 年版）项目类别具体项目缺陷内容扣分标准病 案 首 页(10 分）未在患者出院后 72 小时内完成病案首页填写3“入院途径”栏未填写或填写错误1患者转科,“转科科别”未填写或填写错误1出、入院时间错误1实际住院天数填写错误1门（急）诊诊断漏填或填写错误1主要诊断填写错误3主要诊断中“入院病情"未填写或填写错误1其他诊断漏填或填写错误1/项其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误 1/项出院情况未填或填写错误1/项有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误1/项病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）1因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计)0修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计)0病理号未填写或填写错误（包括再次入院)1“药物过敏"栏未填写或填写错误2/项“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误1血型栏未填写或填写错误1/项是否有出院 31 天内再住院计划未填写或填写错误1/项有出院 31 天内再住院计划,目的未填写或填写错误1缺科主任签名1缺主任（副主任）医师签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1缺质控医师签名1缺责任护士签名1缺质控护士签名1主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不法律规范3/项其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不法律规范1/项离院方式未填写或填写错误2/项颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致1入 院 记 录（15 分）一般项目入院记录未在患者入院后 24 小时内完成，或非执业医师书写入院记录10/乙级入院记录中入院时间填写错误或无入院时间1应书写再(多)次入院记录，但书写入院记录3多次入院记录次数错误1入院记录患者一般项目缺项、写错、不法律规范1/项入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）3主诉主诉超过 20 个字，且不能导出第一诊断1主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）1现病史现病史与主诉不符合2起病时间描述不准确或未写有无诱因1/项症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1疾病进展情况或入院前诊治经过未描述1患者提供的信息未加引号(“")1/项缺一般情况描述(饮食、睡眠、二便等）1/项经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确2既往史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确1/项药物过敏史...
