健康体检表姓名: 编号□□□—□□□□□体检日期 年 月 日责任医生 内 容检 查 项 目症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 选填一年内连续、常常、多次出现的症状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率 次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧 / mmHg身 高 cm体 重 kg腰 围 cm体质指数（BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□老年人生活自理能力自我评估1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分)3 中度依赖（9~18 分） 4 不能自理(≥19 分)□老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性, 简易智力状态检查，总分 □老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 □生活方体育锻炼锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 间或 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2 间或 3 常常 4 每天□ 日饮酒量平均 2 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁□ 开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1 是 2 否 □饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/□/□/□职业病危害因素接触史(以职业病证明文件为准）1 无 2 有(工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 □□□□□脏器功能口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□□□视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见□运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□查体 眼 底*1 正常 2 异常 ...
