动物防疫合格证申请表示范文本

编号：20250001《动物防疫条件合格证》申请表申请单位（签章） XX 县宏达养殖场 申 请 日 期 二 0 一 0 年一月一日 中华人民共和国农业部监制填 写 说 明1．“编号”由审核机关填写。编号格式:年份+四位编码（“＋"不用填写，下同）.2．“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。没有单位签章的，加盖法定代表人(负责人)名章。3．“经营范围"一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖"、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请单位填写场所的具体地址。5。“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项□中划“√"。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位编码号。7．本申请表一式两份，用 A4 纸打印或用蓝(黑）色钢笔填写,内容要完整、准确，字迹工整清楚，不得涂改.单位名称XX 县宏达养殖场法定代表人（负责人）姓名王纪元联系电话13600001111身 份 证号370126198005061225经营范围生猪养殖设计生产规模1000 头经营场所地址XX 省 XX 县 XX 镇国家村场所类别1。动物饲养场 2。动物饲养小区 □3.种畜禽养殖场（养殖小区) □4.动物屠宰场(厂） □5。动物屠宰加工场(厂） □6。动物隔离饲养场 □7。动物无害化处理场 □8、动物、动物产品运输 □9、动物、动物产品经营储藏场所 □10、其他 □所属材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2。设施设备清单（消毒设备、采光、通风设施设备、无害化处理、污水污物处理设施设备、疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备）3.管理制度材料（免疫、用药、检疫申报、疫情报告、消毒、无害化处理、畜禽标识等制度及养殖档案)4. 动物防疫条件自查表审核人意见合格□ 不合格,理由：审核人签字(1）：王三审核人签字（2）：韩寒2011 年 1 月 1日审核人单位意见（盖章）2011 年 1 月 1日动物防疫条件合格证编号（商）动防条合字第（20250001）号发证日期2011 年 1 月 1 日经办人韩崔一令发证人韩李信息设施设备清单序号设备名称型号数量1粉碎机22屋顶无动力风机163焚烧炉14消毒锅25防护用具10动物检疫管理制度(一 ） 养殖档案管理制度 一、设置养殖档案专卷专柜，并专人管理. 二、对生产和防疫各环节及时、准确、如实记录，填写生产和防疫记录表格. 三、养殖档案管理人员及时收集、汇总、保管生产和防疫记录，并按类别、时间等归类装订成册。...