第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页内蒙古自治区《医疗器械经营企业许可证》换证申请表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页内蒙古自治区食品药品监督管理局统一监制填表说明1、本申请表用钢笔、毛笔或打印填写，字迹工整、清楚
2、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改
3、封面上“申请人”项，法人企业填写法人代表人，非法人企业填写企业负责人
4、“企业名称”的填写不能省略或填写简称，应填写企业全称
连锁企业门店的名称应填写该连锁企业名称再加连锁门店的名称
5、“经营方式”一栏，应填写批发、零售或批零兼营
药品兼营医疗器械的企业，根据企业经营方式不同分别填写批发、连锁配送或零售
6、“注册地址”一栏，应填写企业注册的经营地址
7、企业如有多个仓库，应在“仓库地址”一栏逐一填写
8、非法人企业，“法定代表人”一栏不填
9、职工总数及其他人员情况应以申报之日企业在编人数为准；“质量管理人数”一栏，应填写企业内从事质量管理、验收、产品养护的人员数；“技术人员数”一栏，应填写企业内具有中专（含）以上学历或初级（含）以上职称且有医疗器械相关专业技术知识，在企业内从事产品技术培训、售后服务等的人员数
10、质量管理负责人是指企业内负责质量管理工作的企业领导；质量管理机构负责人是指企业内质管部门的部门领导
11、“产品经营范围”一栏填写《医疗器械经营企业许可证》上的产品范围
第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页12、“形式审查记录”以下栏目内容有药监局填写
13、本申请表需填写一式一份
其他申报材料附后，应统一使用A4纸，编制目录及标明页码与
