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自愿放弃医保承诺书自愿放弃医保承诺书本人自愿放弃参加学校统一组织的20XX年度ｘｘ市城乡居民基本医疗保险，本篇文章来自资料管理下载
在本学年度（20XX年x月至20XX年x月）因患病或意外伤害等发生的一切门诊、住院治疗费用均不属于学生居民医保待遇范围
学校：资料管理下载班级：资料管理下载姓名：资料管理下载学号：资料管理下载身份证号：资料管理下载本人签名：资料管理下载家长签名：资料管理下载班主任签名：资料管理下载20XX年x月x日第1页共1页
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