临床诊疗指引内科学分册VIP免费

第一章、危重症诊疗指南第一节休克一、心源性休克【概述】心源性休克是泵血功能衰竭，心脏排血不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍引起的临床综合征。心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现，可由多种病因引起，主要原因是大面积心肌梗死和急性心肌炎。【临床表现】表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、晕厥、神志淡漠、濒死感等。血压降低，收缩压低于12.OkPa(90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.OkPa(30mmHg)；心率增加、脉搏细弱；面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷盗汗；有神志障碍；尿量每小时少于20ml；肺毛细血管楔压(PCWP)低于2.67kPa(20mmHg)、心脏指数(CI)低于2L(min．m2)。【诊断要点】凡确诊为急性心肌梗死和心肌炎患者，出现下列情况应考虑合并心源性休克：①收缩压低于90mmHg或高血压患者低于原血压80mmHg，至少持续30分钟；②脏器低灌注：神志改变、发绀、肢端发冷、尿量减少（<30ml/h）；③除外由于疼痛、严重心律失常、低血容量、药物等因素引起的低血压或休克。【治疗方案及原则】即使得到最好的治疗，患者预盾仍很差。死亡率在内科治疗患者中为70%．外科干预后患者死亡率为30%-50%。1、病因治疗对急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取PTCA进行血管再通；如没有上述条件，建议只要无禁忌证，立即予静脉溶栓治疗。2、抗休克治疗包括吸氧监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒，抗心律失常治疗等。3、其他治疗措施如主动脉内球囊反搏术，用于严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克。4、防治并发症如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。【处置】1、一般紧急处理所有患者均需建立静脉通路、高流量面罩吸氧及心电监测。绝对卧床休息，止痛，心电监护，留置尿管以观察尿量。2、药物干预包括镇痛，溶栓，血管活性药物，抗心律失常药物等。3、条件允许行介人治疗或冠脉搭桥术，特别是对有左主干或三支冠脉病变者，采取紧急冠脉搭桥术，能提高生存率。4、冠心病监护病房(CCL)治疗。【注意事项】心源性休克的救治关键在于早期识别，明确诊断，稳定生命体征和充分给氢，监测学流动力学变化，迅速开展特殊治疗，尤其是心脏介入治疗的应用。二、感染性休克【概述】各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身感染，如在全身性感染同时伴低血压（如收缩压<90mmHg，或去除其他可引起血压下降因素之后较原基础血压下降幅度超过40mmHg）和组织灌注不良，且经充分容量复苏后低血压和组织灌注不良状态仍持续存在，或必须应用血管活性药物才能维持血压正常，此种情况称感染性休克。【临床表现】1、大多有感染病史，伴随寒战、高热、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性肿胀等身性感染的常见表现。2、过度通气，是感染性休克早期有价值的体征，应高度重视。3、少尿。4、意识障碍。5、全血细胞分类计数，白细胞计数>12×l09／L或（4×109/L），严重感染的患者如出现以上症状，要考虑到感染性休克的可能。【诊断要点】1、临床上有明确的感染。2、有SIRS的存在。3、收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持。4、有组织灌注不良的表现，如少尿(<30ml/h)超过一小时，或有急性神志障碍。5、可能在血培养中发现有致病微生物生长。【治疗方案及原则】感染性休克的死亡率与患者基础情况、感染病原体、初始抗生素使用及并发症发展有关。革兰阴性菌全身性感染的死亡率达30%。初始针对病原体使用有效的抗生素可提高存活率，不适当使用抗生素使死亡率增加一倍。1、抗感染治疗：急诊应用抗生素，抗生素应广谱，对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有效，足量。免疫正常患者可单用一种广谱抗生素，如三代头饱菌素。免疫力减退患者常用有重叠覆盖的两种广谱抗生素。2、抗休克治疗：包括吸氧、监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒等。3、其他治疗措施：皮质激素、人工冬眠、物理降温使体温降至37℃，可降低氧耗及代谢水平。4、防治并发症：如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。【处置】1、监护、吸氧。2、密切观察病情变化。3、建立静脉通路，扩容补液。4、必要的临床评价和微生物培养血、尿液、分泌物及感染组织革兰染色和培养...