儿童感觉统合能力发展评定表宝宝姓名：性别：年龄：班级：测查日期：家庭住址；联系电话：（）家长：宝宝学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解宝宝学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为的发展状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写以下问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。感觉统合分类表现问题总是这样常常如此有时候很少这样从不这样大肌肉及平衡能力1．特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。2．喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。3．喜欢看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。4．行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。5．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。6．俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。7．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。8．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。9．喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。10．经常自言自语，重复别人的话，并且背诵广告语言。11．表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。12．分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。13．对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。14．组织能力不佳，经常乱弄东西，不喜欢整理自己的环境。5432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321触觉敏感及情绪稳定1．对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。2．害怕到新场合，常常不久就要求离开。3．偏食、挑食、不吃青菜或软皮。4．害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。5．容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。6．看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。7．严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。8．早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。9．容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。10．常咬手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。11．换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。12．独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432113．不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。14．过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。15．怕玩沙土、水、有洁癖倾向。16．不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达其需要。17．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。18．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。19．过分安静或坚持奇怪玩法。20．喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。21．内向、软弱、爱哭、又常会触摸生殖器官。543215432154321543215432154321543215432154321本体感及协调能力1、穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢，笨拙。2、顽固、偏执、不合群，孤僻。3、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。4、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5、懒惰、动作慢、做事没有效率。6、不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。7、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。8、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。9、怕爬高，拒走平衡木。10、到新的环境很容易迷失方向。54321543215432154321543215432154321543215432154321视听觉及学习能力1．看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。2．阅读常跳字。3．不专心，坐不住，上课常左右看。4．用蜡笔着色或用笔写字写不好，写子慢而且常超出范围外。5．认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。6．混乱背景中的特殊圆形，不易看出或认出。543215432154321543215432154321指导师评语
