难治性高血压诊治（完整版）难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多,是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分。因此,正确的评估和治疗难治性高血压,才能提高高血压的控制率,降低心脑血管疾病的致残率和病死率。难治性高血压的确切患病率不详，不同的学者研究结果不同。从诊治的精细程度分析，在某医疗机构，难治性高血压患病率越高，说明其诊治高血压的医疗技术水平越低，反之则证明其诊治复杂疑难高血压的医疗技术水平越高。2013年欧洲动脉高血压管理指南指出“由于检测人群和筛查水平的不同，已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5%-30%不等，实际患病率可能小于10%”。2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会(AHA)发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中推荐的难治性高血压诊疗程序及思路对我们的临床实践很有帮助，2018年再次更新内容。难治性高血压诊治步骤如下：1、确定诊断：2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会(AHA)发布了首个难治性性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中再次对难治性高血压进行定义：患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中一种应是利尿剂而且3种药物的已达到最佳剂量，血压仍在目标以上。如血压达标但已服用4种或更多种降压药仍定义为难治性高血压。2013年欧洲动脉高血压管理指南对其的定义是：在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP分别下降到＜140mmHg和＜90mmHg。2016年1月法国高血压学会发布的“难治性高血压管理专家共识”对难治性高血压的定义是：尽管经过治疗（包括生活方式及饮食干预、当前使用包括噻嗪类利尿剂在内的三联降压药物的最佳剂量治疗至少4周）血压仍未得到控制，即诊室血压≥140/90mmHg（年龄＜80岁者）或收缩压≥150mmHg（年龄＞80岁者）并通过诊室外血压测量（家庭血压，HBPM）或动态血压监测（ABPM）得到确定。2018年9月13日，美国心脏协会（AHA）颁布了新版《难治性高血压检测、评估和管理科学声明》，这是对2008年发布的第一份难治性高血压科学声明的更新，反映了过去十年间发表的新的科学证据。尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH”。2、排除假性难治性高血压：诊断难治性高血压前，必须先排除假性难治性高血压。假性难治性高血压主要包括：血压测量技术的落后导致血压测量不准确、病人顺应性差、白大衣高血压等。血压测量最简单也最容易出现错误，不规范的血压测量可以造成假性血压升高，常见有以下一些错误：袖带大小不合适,如上肢粗大者使用了普通袖带；袖带置于衣服外面；放气速度过快；听诊器胸件置于袖带内；在听诊器胸件上向下用力较大。测量前未静坐、血压计袖带过小是假性高血压中最常见的原因。因此，血压测量应遵循高血压治疗指南规定的条件和操作步骤。正确的血压测量应该在患者安静休息5min后,使其手臂与心脏在同一水平位置,选择尺寸合适的袖带,同时测压前应避免吸烟和喝咖啡。袖带的问题虽然简单但解决不易，目前国内很少有医院配备不同型号的血压计袖带。病人依从性差也是常见的假性难治性高血压的原因，间断停药、减药等不能遵医嘱至血压不达标，通过详细病史询问不难鉴别。白大衣高血压也是最常见的假性难治性高血压的原因，与一般高血压相比白大衣高血压在难治性高血压中的比例更大约达20~30%，所以每一位偶测血压符合难治性高血压的患者必须检测24小时动态血压以避免对白大衣高血压的过度治疗。如果排除了假性高血压可进入下一步骤。3、鉴别和逆转生活方式因素：肥胖常见于重度高血压患者，肥胖导致降压药物所需剂量和数量增大，且血压难以达标。所以，肥胖是难治性高血压患者的重要原因。对一些难治性高血压进...
