高血压社区综合防治工作规范绩效考核指标•高血压总发现率8%以上（常住人口计）；•实现辖区常住人群管理达60%以上;•开展高血压病人基线调查、季度自我评估、年度效果评估；•开展35岁以上人群首诊测量血压工作；•高血压控制率>30%,高血压服药率>60%；•检出的高血压患者管理率达到90%以上；•高血压病人规范管理率达60%以上；•高血压知晓率达70%以上；•针对性指导健康干预>5项；•开展高血压高危人群调查与管理；•开展普通人群健康教育及行为干预；•开展高血压病人自我保健与自我管理；•有危急高血压病人转诊制度；•常住人群健康教育覆盖率达到95%以上；•脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降；•高血压防治专业报表及时率100%。目前存在的主要问题•1、发现率低，没有严格进行35岁以上测血压制度、主动筛查不足；•2、评估能力低，没有及时进行效果评估；•3、服药率低：不能坚持服药、不能遵医嘱服药等；•4、规范管理率低：高血压分级不正确、危险因素分类错误、干预内容不正确、随访内容单一等；随访管理形式单一，没有进行综合模式随访；•5、控制率低：时期控制率与时点控制率不一致、没有进行有效目标管理；。•6、专项报表问题较多，主要是对各项指标理解错误，责任心不强，数据没有认真核实等。二、人群分类管理•管理人群分为：•一般人群•高血压高危人群•患病人群三类（一）不同人群的识别和检出•1.健康体检•结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。•2.机会性筛查•通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。•3.重点人群筛查•通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。一般人群管理•1.一般人群判定标准•血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）不伴有任何危险因素者。•2.管理对象与要求•⑴年龄35周岁及以上的社区常住居民；•⑵组织开展多种形式的健康教育；•⑶开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。（三）高危人群管理•1.高血压高危人群判定标准•正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：•⑴男性＞55岁，女性＞65岁；•⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；•⑶高血压家族史（一、二级亲属）；•⑷吸烟；•⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；•⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；•⑺缺乏体力活动;•⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；•(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。•2.高危人群健康指导和干预•⑴对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；•⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；•⑶每半年至少测量1次血压。（四）患病人群管理•1.高血压诊断和分级标准•⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；•⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；•⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。18岁以上成人血压水平定义与分类•类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120和＜80•正常高值120～139或80～89•高血压≥140或≥90•1级高血压(轻度)140～159或90～99•2级高血压(中度)160～179或100～109•3级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90•2.高血压危险分层依据和...
