血液净化(2015-07-16)要点VIP免费

广汉市人民医院重症医学科黄华一、CRRT的基础■CRRT的概念■CRRT的基本原理■CRRT的特点与常用模式二、CRRT的临床应用■CRRT的适应证■CRRT时血管通路的建立■CRRT的置换液配置■CRRT治疗剂量和血流速■CRRT的抗凝一、CRRT的基础CRRT的概念CRRT是模拟正常肾小球的滤过作用原理，一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗机制清除物质弥散(diffusion)小分子物质对流(convection)中、大分子物质吸附(adsorption)特殊分子CRRT的基本原理溶质转运机理■血液透析-弥散作用Diffusion■血液滤过-对流作用Convection■血液灌流-吸附作用AdsorptionCRRT的基本原理溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域弥散作用9弥散Diffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用透析（dialysis）影响弥散作用的因素1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”对流作用12对流Convection在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用血液滤过13弥散与对流的比较弥散（透析）对小分子溶质清除好于对流（滤过）应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式14吸附Adsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治疗吸附作用有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)■发生在膜表面的吸附■如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层分子粘附在膜的表面或深层16吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关滤器的结构bloodoutdialysateindialysateout膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜bloodin18血液滤器结构19血液滤器结构CRRT对各种溶质的清除机制•Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”(molecularweight)（daltons）21CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换22CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换23CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换24CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换CRRT的特点与常用模式上世纪70年代末，CRRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。近30年来CRRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭、严重内环境紊乱、过高热等危重症的救治。中文英文缩写连续性动—静脉血液滤过continu...