机械通气并发症及处理机械通气并发症及处理朱朱运奎运奎兰州兰州军区军区总总医院医院安全性安全性舒适性舒适性有效性有效性呼吸机治疗的理想效果机械通气目标机械通气目标–纠正低氧血症纠正低氧血症–纠正呼吸性酸中毒纠正呼吸性酸中毒–减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫–防止或纠正肺不张防止或纠正肺不张–纠正呼吸肌疲劳纠正呼吸肌疲劳–避免医源性肺损伤避免医源性肺损伤–所有设置必须基于这一目标的实现所有设置必须基于这一目标的实现呼吸机治疗的禁忌症呼吸机治疗的禁忌症随着机械通气机性能的完美化，绝对禁忌随着机械通气机性能的完美化，绝对禁忌使用呼吸机的情况越来越少．严重的急性使用呼吸机的情况越来越少．严重的急性心肌梗塞一般不用，如果伴有肺水肿，就心肌梗塞一般不用，如果伴有肺水肿，就可以应用呼吸机．可以应用呼吸机．大咯血不止．大咯血不止．气胸高危人，肺大泡等，气胸未放置闭式气胸高危人，肺大泡等，气胸未放置闭式引流引流．．呼吸机使用及时正确可挽呼吸机使用及时正确可挽救患者生命救患者生命呼吸机使用错误或出现故障呼吸机使用错误或出现故障可瞬间变成可瞬间变成杀手杀手正压机械通气在有效改善呼吸功能不全正压机械通气在有效改善呼吸功能不全患者通气及换气的同时，由于形成了反患者通气及换气的同时，由于形成了反常的气道内正压，建立人工气道和有时常的气道内正压，建立人工气道和有时需要长期吸高浓度氧，也会对机体产生需要长期吸高浓度氧，也会对机体产生不利的作用，引起并发症。在临床工作不利的作用，引起并发症。在临床工作中，深刻地认识和警惕机械通气所可能中，深刻地认识和警惕机械通气所可能引起的危害，及时的处理并发症，对于引起的危害，及时的处理并发症，对于取得良好的治疗效果具有重要意义。取得良好的治疗效果具有重要意义。低氧血症心律失常通气过度（呼碱）感染VAPVILI气压伤消化道出血心输出量降低神经肌肉麻痹氧中毒血栓气管阻塞呼吸机依赖呼吸机并发症纠正低氧血症纠正低氧血症纠正呼吸性酸中毒纠正呼吸性酸中毒减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫防止或纠正肺不张防止或纠正肺不张纠正呼吸肌疲劳纠正呼吸肌疲劳呼吸机临床使用呼吸机临床使用细节决定成败细节决定成败技术技术++艺术艺术“Ifyoudon’tknowwhereyouwanttogo,thenitdoesn’tmatterwhichwayyoutake.”VILI的概念传统气压伤Barotrauma是指机械通气使肺泡内压明显升高，使肺泡壁合脏层胸膜破裂而出现的肺间质水肿，纵隔气肿，皮下气肿，气胸等。其发生率为05%-39%。气压伤的发生机制为：肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。若脏层胸膜破裂，气体可进入胸腔。最终可形成肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气以及气胸和气腹。气体进入肺循环则引起气体栓赛。Dreyfuss等比较了高压高容通气，低压高容通气（使用铁肺）和高压低容通气（包裹胸腹部限制潮气量）对健康兔的影响，发现高容通气均能产生高透性肺水肿，而高压低容通气则无损伤发生，因此认为气压伤实质上为容量型肺损伤，主张将气压伤改为“容积伤”（volumedamage).500ml500mlP40cmP50cm650ml500P40cmP40cm压力伤和容积伤气压-容积伤，其发生机理都与吸气末肺容积过大致肺泡过度牵拉直接相关，而真正与吸气末肺容积有关的压力指标是跨肺压（tran-spulmonarypressure)即肺泡压与胸腔压之差），而与气道压没有必然的相关关系。压力变化是容积变化的原因，临床上病人肺容积的变化往往是与压力变化同时发生的。胸腔负压-6气道正压tran-spulmonarypressure4040-（-6）=46吸气末容积过低（如ARDS）时，肺泡和终末气道的周期性开闭，一方面可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿，同时还可再扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生巨大的剪切力，进一步加重对肺组织的损伤，有人称之为“肺萎陷伤”。上述机械性因素使血管内皮细胞脱落，为炎性细胞活化,与基底膜黏附并进而进入肺内创造了机会，由此激发的炎症反应所致的肺损伤，称为肺生物伤，他对VILI的发展和最终结局也产生...
