上消化道大出血的诊治VIP免费

急性上消化道出血临床诊断与治疗内容上消化道出血的概述和原因临床表现的分析临床诊断的思路检查方法的选择治疗方法的选择上消化道出血概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，还包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。上消化道大出血：一般指①在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%；②一次出血量在500ml以上，出现直立性头晕，心率>120次/分，血压<12.0kPa，或比原来基础压降低25%以上；③原无贫血者1、2天内血红蛋白（Hb）<70g/L，红细胞计数（RBC）<3×1012/L，红细胞压积<0.28L（28%）；④24小时内需输血2000ml以上。PalmarKRGuidelineGut.2002发病率急性上消化道出血是急诊科医师处理的最常见的临床急症之一发病率：50～150／10万人群（英国）102人／10万人群（美国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997病因（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因上消化道出血的常见原因食管胃十二指肠胆胰疾病其它上消化道出血的原因食管炎症（各种原因引发的）黏膜撕裂溃疡肿瘤食管静脉曲张（孤立静脉结节、静脉曲张）上消化道出血的原因胃急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）溃疡肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遗传性毛细血管扩张症恒径动脉破裂出血黏膜撕裂症上消化道出血的原因十二指肠糜烂、溃疡胆道（胆石症）出血临床表现呕血便血晕厥周围循环衰竭、休克呕血－呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液黑粪－排出柏油样大便便血－经直肠排出红色血液再出血－伴发休克(P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实）临床表现鉴别食入的红色食物红色食物排出咯血、鼻咽口腔出血主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、血红蛋白/红细胞计数的检查临床诊断的思路出血的方式是否与食物混合与进食的关系是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）有否服药史有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut2002检查方法的选择诊断和治疗内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚DSA：可能的动脉出血、十二指肠出血只能诊断上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后15天进行核素扫描：小肠的出血胶囊内镜：不适合内镜检查时机－出血量相对较少者：可半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗：PalmarKR.GuidelineGut2002内镜检查－专家共识意见准确诊断出血原因－有助于治疗治疗性内镜检查－改善重症患者的预后推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗PalmarKR.GuidelineGut2002紧急内镜检查适应症:凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者,在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受急症镜检。诊断率高达93.9%。禁忌症:有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查者，或不能配合检查者。内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间PalmarKR.Gui...