膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡安徽MR.Z膝关节置换术的指征主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节病变①膝关节各种炎症性关节炎；②创伤性关节炎；③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；④静息的感染性关节炎(包括结核)；⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。全膝置换术的禁忌症•绝对禁忌症（1）膝关节急性感染或反复感染（2）伸膝装置缺失•相对禁忌症（1）神经疾病所致关节损害（2）膝关节骨性融合（3）髌韧带断裂（4）内侧副韧带缺失（5）股骨畸形愈合膝关节置换术的目标•恢复下肢负重力线•恢复膝关节稳定•消除膝关节疼痛•重建膝关节功能伸直0°，屈曲>90°假体长期存活，无磨损及松动全膝关节表面置换术后20年随访假体完好率>90％膝关节置换术成功的关键正确的截骨＋软组织平衡正常下肢力线•下肢机械轴线髋关节中心－膝关节中心－踝关节中心•股骨解剖轴线与下肢机械轴线7°夹角股骨髁外翻7°－9°•胫骨解剖轴线与下肢机械轴线重叠胫骨平台内翻3°后倾10°•60％－70％负荷自内侧传递TKA对线对位的要求•股骨截骨外翻5°－7°，外旋3°•胫骨截骨与轴线垂直后倾0°－3°旋转对位良好•截骨量＝假体厚度恢复正常关节线股骨假体安装3度空间的各种变化胫骨假体安装3度空间的各种变化•沿轴线旋转前倾、后倾内翻、外翻内旋、外旋•相对于轴线的位移内移、外移前移、后移上移、下移TKA下肢力线与疗效下肢力线错误是导致TKA失败的主要原因•对线不良负荷传导紊乱，假体磨损，松动•旋转不良髌股关节功能紊乱膝关节活动受限膝前痛髌骨假体磨损双膝置换术后1年TKA术中下肢力线确定的方法•常规定位方法•计算机导航常规方法确定力线•股骨截骨导向器的安装髓外定位髓内定位其准确性明显高于髓外定位注意点：定位杆的入口和插入方向决定假体外翻和伸屈角度后交叉韧带附着点前方髓腔中央常规方法确定力线•股骨旋转力线的确定决定髌骨轨迹屈曲间隙的等宽•确定方法股骨后髁线股骨髁前后轴线（Whiteside线）内外上髁轴线间隙技术（Gap技术）股骨假体旋转角度的确定1.股骨后髁线内外髁后方最低点连线最常用的方法简便易行合并后髁缺损，易导致股骨旋转定位错误股骨假体旋转角度的确定2.前后轴线（Whiteside线）滑车前方最低点至髁间窝顶部中央其垂线与股骨上髁线平行滑车发育不良严重髌股关节炎症－－该线难以确定股骨假体旋转角度的确定3.内外上髁轴线最接近膝关节伸屈轴受股骨发育和关节病变影响小可重复性最好内上髁的切迹有时显露困难股骨假体旋转角度的确定4.间隙法确定•胫骨和股骨远端截•伸膝位软组织平衡•屈膝90度撑开间隙•平行胫骨截骨面行股骨前方和后髁截骨有赖于胫骨截骨和韧带本身张力正常临床上如何选择•无明显膝关节畸形及后髁缺损者股骨后髁线定位•股骨髁发育异常，后髁缺损前后轴线或内外上髁线•严重畸形、翻修手术内外上髁轴线间隙技术胫骨平台假体力线的确定胫骨平台假体对位对线的要求•冠状面上与胫骨轴线垂直内翻、外翻<3°负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原因•矢状面上0°－5°后倾•水平面上旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨损，髌股关节对位不良胫骨平台假体力线的确定•髓内定位／髓外定位解剖标记清晰脂肪栓塞翻修－髓内•定位杆与轴线平行胫骨内外侧皮质的中心踝关节中心胫骨平台假体力线的确定•后倾角度Bellemans发现后倾每增加1°，屈曲增加1.7°。>5°的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直•以下情况严重屈曲挛缩畸形术前胫骨平台前倾假体设计不允许后倾胫骨平台假体力线的确定胫骨假体旋转对位的确定•使用解剖形胫骨假体－－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面•“浮动试验”截骨、软组织平衡后，安装股骨试模膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好缺点：容易造成胫骨假体内旋胫骨平台假体力线的确定以胫骨结节为基准胫骨平台假体力线的确定Akagi研究：健康成人，CT扫描后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与胫骨前后轴线基本一致胫骨结节内侧缘至中内1／3线Matsui等的研究发现：膝内翻畸形合...
