卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会血液透析的操作规程血液透析的操作规程弥散对流•最常用的血液净化治疗方法之一•目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估血液透析患者治疗前准备•加强专科随访–CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科•显著降低透析早期死亡率•提高长期预后•缩短住院时间，降低治疗费用–eGFR评估建议每3月一次血液透析患者治疗前准备•积极处理并发症和合并症–贫血建议血Hb<100g/L开始EPO治疗维持Hb110-120g/L，不超过130g/L–骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml–血压建议控制血压<130/80mmHg–其它–纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等•加强患者教育，为透析治疗做好心理准备–透析知识教育•eGFR<20ml/min/1.73m2或预计6月内接受HD时开始–纠正不良习惯•戒烟、戒酒及饮食调控等•系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备•择期建立血管通路–上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件•eGFR<30ml/min/1.73m2–内瘘血管•透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立–人造血管通路•HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备•eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访–身体全面评估每2-4周1次•症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等•检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标•进行凝血功能评估•签署知情同意书血液透析患者治疗前准备内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估适应证•终末期肾病–一般指征•eGFR<10ml/min/1.73m2•糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2–提前开始HD严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者•容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压•高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症•贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等来源研究类型病例数结论StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早开始透析预后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顾性BriColumbia3372例Scotland3927例总7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性139例预后与透析开始时机无关透析开始时机透析开始时机来源研究类型病例数结论KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析•透始eGFR越高，生存率越低透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关•基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析•年龄年龄大者常提早透析•合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定•肾功能•基础病因、合并症、年龄等适应证•急性肾损伤•药物或毒物中毒•严重水、电解质和酸碱平衡紊乱•其它：如严重高热、低体温等禁忌证•无绝对禁忌证•下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难...
